《最美的姿态说再见》:将病人与病方一视同仁,现行法规未充分保

来源  :   H易生活     2020-06-10 20:12:37

2020-06-10

病人自主权利法的立法必要性

为什幺要立病主法?要答覆这个问题必须从两方面来探讨。首先,我国现行医疗法规是否已充分保障病人自主权?如果答案是肯定的,那就没有必要在这个课题上再进行立修法;如果答案是否定的,那就能突显出立修法的必要。其次,如果立修法是必要的,为什幺不採取较为简单的修法途径,而要採取複杂百倍的立法方式来保障病人自主权呢?本章的讨论将指出,现行法对病人自主权的保障是不充足的,透过立法来强化病人自主权有其必要。其次,与修法相较,立法虽较为困难,但以病人作为规範主体来保障病人权益的立法,确有必要。

现行医疗法规未充分保障病人自主权
现行法将病人与病方一视同仁

医护团队在对治疾病的时候,必须面对的往往不只是病人,而还包含了病人的配偶、亲属或关係人等。因此,第2章已指出,传统医疗法规如医疗法、医师法与安宁条例等,保障的是广义的病方自主权,而非狭义的病人自主权。

以知情来说,医疗法与医师法赋予医疗机构和医师告知义务,但告知对象则不限病人,病方任何人都可以。选择与决定亦然,一般的问诊、处方或甚至打针吃药等医疗行为,只要病人或病方来挂号求诊,即预设已获得他们的默许同意(tacit consent)。较複杂且具风险性的医疗行为,如医疗法第63条第1项与第64 条第1项所谓的手术或中央主管机关规定之侵入性检查与治疗,条文规定要徵得书面同意,不过,病人或病方任何人都可以签具书面同意书来授权医疗机构进行这些医疗行为。依此,医疗法和医师法虽然规範了医疗方的告知义务以及徵求同意的义务,但告知与徵求同意的对象可以是病人,也可以是病方的其他代表,病人并无独享的或优先的知情与同意权。换言之,从法制面来看,医疗法和医师法所保障的是「病方」自主权,而非「病人」自主权。

安宁条例在知情部分,对于病人多了些保障。安宁条例第8条虽然延续医疗法和医师法的精神,将病人与家属置于同一地位,但增加了一个但书,当病人明确表示想要知道病情时,医师即有告知义务,而不得对病人隐瞒病情,换言之,这个但书赋予病人更强的知情权。

不过,病人如果没有明确表示他想要知道病情以及可能的医疗选项,那幺,医疗人员就会回归医疗法及医师法的惯性,不一定告知病人病情,甚至还可能会跟病人家属合作,对病人隐瞒病情,忽略病人知的权利。事实上,我国医事威权主义仍然相当强大,大部分国人并不知道安宁条例第8条已提高了对病人知情权的保障,就连医护人员也不一定知道这一点,其结果是,该条规定的美意常常很难实现。更何况,安宁条例的立法意旨仅在保障「末期病人」的医疗权益,因此,其第8条所规範的告知对象亦仅为「末期病人」。非末期病人的知情权并不在安宁条例的保障範围内,因此只能适用医疗法及医师法等保障程度较低之规定。

至于选择与决定方面,安宁条例没有针对一般的医疗介入进行规範,而只针对末期病人在病危时是否要接受心肺复甦术以及延长濒死过程的维生医疗有所规定。相关规範固然是以病人的选择与决定为优先,但如果病人没有签署意愿书而且也失去签署意愿书的心智能力时,病方的最近亲属得在辅助原则的意义下帮病人做决定。安宁条例虽规定,最近亲属之决定不得与病人之前明示之意思表示相反,但由于病人没有签署意愿书,且病人之前也有可能遭隐瞒病情,在家人强势主导的情形下,病人之前有什幺想法,外人很可能不得而知。

总之,医疗法及医师法并没有优先考量病人自主权,无论知情、选择与决定,病人及病方其他人的权利是一样的。安宁条例在知情、选择与决定上虽然都更重视病人的想法,不过,安宁条例的规範相当侷限,其适用的病人範围只限末期病人,且病人具优先选择权的範围也仅限末期濒死时之心肺复甦术与维生医疗。实务上更因为医疗法及医师法不够重视病人自主权,导致很多末期病人在意识清醒时因为被隐瞒病情,而不知道应该规划自己的善终选项,从而没有把握签署意愿书的机会,等到意识昏迷之后才由家属签署同意书来进行拔管。由此看来,法律层面需要强化对病人自主权的保障,而社会文化层面则更需要强化对于病人自主权的宣导。

上述情况的具体案例可以说不胜枚举。苏一峰医师在网路专栏便写了一篇标题为「医生,请你不要告诉我爸他得了癌症」的文章,来说明病人自主权在现行法规下容易受到伤害的情况:医师对病人隐瞒病情,反而能得到家属的感谢;至于告知患者病情则让家属无法谅解,甚至导致医师被投诉的结果。

病人的双重弱势

「死人不会告人,活人才会告人」是一个很现实的问题。在医疗纠纷的议题上,相较于奄奄一息、时日无多的病人,哀伤乃至愤怒的家属,更有体力及余裕对医疗人员提起民事、刑事诉讼,使得医师对于家属多所顾忌。有些医师也因为过去的缠讼经验,而在行医上变得保守,不敢积极向家属建议治疗方向,一切都由家属决定,并完全配合家属的意见,造成医师和家属联手隐瞒病人的结果。

对此,柯文哲医师提出病人为「双重弱势」的说法。病人无法打理自己的生活而变成被照顾者,此为第一重弱势;这种弱势进而让病人无法主张自己的权利,此为从第一重弱势衍伸出来的第二重弱势。至于负责照料病人,甚至可能必须处理病人后事的法定代理人、配偶与亲属等,由于病人的身体状况与他们自身的利害关係密切,他们自然亟欲了解病人的病情以及后续的医疗方针。他们也可能因为担心病人受不了打击或想不开,或是不知该如何面对病人的情绪,而希望医师对病人隐瞒病情。总之,面对双重弱势的病人,家属很可能会忽略病人的自主意愿,而医师也很可能只愿意跟家属沟通,并与家属一起商量医疗决策。

在这种情形下,强势的病方家属就有可能在法律的默许或鞭长莫及下做出伤害病人尊严的事,例如罔顾病人的意愿而拒绝治疗,或者反过来强要急救。苏一峰文提到的肺癌案例就是前者的情形,病人太太不但希望医师隐瞒病情,还坚持不要给他先生治疗,最后导致病人死亡。这个案例其实根本就是家属一手遮天帮病人决定了生死,其不合伦理,自不待言;就算从法律角度来看,也很可能是违法的事。问题是,当病人处在双重弱势而病方家属很强势的时候,医疗方恐怕很难违背家属的意见。而且,医师们也不一定了解听从家属意见或不听从的法律效果。对医师们来说,很清楚的是,如果不听家属意见,就有可能被告,至于尊重家属意见,则能明哲保身。

违反病人意愿而强加急救的情形是另一种极端。病人即使签了安宁条例的意愿书,但当病人失去意识后,家属却跳出来要求急救。有位实习医师曾在网站分享亲身遇到的临床案例:「看到亲姊姊生命迹象愈来愈弱,阿嬷的妹妹实在不忍心,便伙同其他家人要求撤除病患的放弃急救(意愿书),不论主治医师怎幺劝说应尊重病患的意愿,阿嬷的家人都非常坚持。最后病人被插管,大腿被装上洗肾导管,脖子被打上中央静脉导管⋯⋯经急救后确实撑了十天,但意识已明显回不到正常,剩一个空空的躯壳活着继续留在人间受苦」。

法律如何看上述两种情形呢?由于现行法将病人与病方一视同仁,上述情形在法律上似乎都不违法,又或者说,即使违法,也是法律鞭长莫及的。以第一个肺癌案例来说,假设案例中的病人还不是末期病人,亦即还没有发展到死亡于近期内不可避免的阶段,家属要求医师对病人隐瞒病情是现行法所容许的。医院或医师虽有告知义务,但并没有非告知病人不可的义务。至于医疗的决定,医疗法第63条与第64条也赋予病方家属同意或拒绝的权利,如果病人又因为意识模糊或双重弱势的状态而无法做决定,家属就更顺理成章地帮病人做决定了。如果家属拒绝医疗,医院就没有救治的权限,直到病人进入紧急状况才可能改变此一情况。

在紧急状况下医院或医师是有急救义务的。家属如果拒绝非末期病人之急救,医师遵从家属意见的结果很可能会因为违反法定急救义务而成立刑法第271条的不作为杀人,特别是因为病人非末期,其不救治与死亡之间很可能会有相当因果关係。居保证人地位的医师如果能作为而不作为,其不作为依刑法第15 条就应负相关刑责。至于家属,面对无自救力之家人有保护病人生命的义务,要求医师不要救治也有可能成立教唆杀人罪或刑法第294 条之遗弃罪。

问题是,理论上虽可能成立这些犯罪,但实务上也得有人去告才行。若医师顺从了家属意见,家属大概不会去告医师,而医师应该也不会去告家属,否则,事情一摊开来,医师与家属都有可能成立犯罪,谁会这样自找麻烦呢?此时的医师跟家属就像是一个不太可能互告的共犯结构。当然,其他家属也有可能提告,不过,病人是肺癌病人,这是要命的绝症,其他家属又如何能得知这里有违法情事?更何况,肺癌病人在家属拒绝治疗之后,也有可能病情急转直下而变成末期病人。作为末期病人,即使当事人没有签署意愿书,家属也可以透过同意书来拒绝急救及维生医疗,此时,医师不急救是不违法的,所以就算要告也可能告不成。

第二个案例中的家人做法违背病人意愿自不待言,然而,在现行法架构下,医师似乎也只能道德劝说家人尊重病人意愿,而无法诉诸法律来要求家属尊重。事实上,就连医师自己,法律也没有要求他们非尊重病人的意愿不可。以安宁条例第7 条第1项来说,它规定的是不施行心肺复甦术或维生医疗应符合两个条件,亦即病人必须被诊断为末期病人,且病人有签署拒绝这两类医疗的意愿书,但并没有规定,医师非遵循病人的意愿不可。其次,安宁条例也没有禁止家属违背病人意愿要求急救,加上传统社会重视救命为先,家属如果希望抢救病人,不会受到太多的质疑或苛责。

再从医疗法来看,该法赋予病人家属同意或拒绝治疗的权利。当病人发生紧急情况而病方家属要求医院救治病人时,病人所签署的安宁意愿书即使清楚代表了病人拒绝医疗的意愿,但这个意愿在紧急状况下,正如前段所述,对医师并无强制力,因为意愿书并没有取消医院或医师的法定急救义务。医师如果愿意尊重病人意愿而不进行急救固然不违法,但如果不愿意尊重而要履行急救义务,则亦非法所禁止。更何况,听家属的话进行急救,大概比较不会被告,反之,如果不配合家属的想法,事情闹大了则很可能会吃上官司,因为家属会觉得人命关天,医师居然连最后的努力都不愿意尝试。被告而缠讼多年是任何医师都不希望捲入的梦魇,要避免这样的麻烦,在现行法不区隔病人与病方自主权的情形下,医师会做的大概就是尊重家人,而非尊重病人。而这幺一来,病人即使签了安宁的意愿书也没什幺用,因为病方家属的救治意愿在现行法架构下很有可能会凌驾病人拒绝急救的想法。众多临床经验显示,病方凌驾病人的情形不只是理论上可能,事实上也在持续发生中。

以上讨论显示,现行法将病人与病方一视同仁的架构在临床上很容易会让弱势的病人受到伤害,这是现行法不区别病人与病方权利的一个重大流弊。卫福部虽然有一个指导原则要求医疗机构在告知及徵求同意时应以病人为优先,其他人为辅助,但该指导原则并不具法律约束力,实务上也常发生家属凌驾病人意愿的情形。为解决这个问题,最正本清源的做法就是在法律上明文强化病人之自主权或让病人具优先的自主权,病方其他人则扮演辅助的角色。从这个观点来看,病人自主权的修法或立法是必要的。

相关书摘 ▶《最美的姿态说再见》:禁止协助自杀和安乐死的日本与英国,为何选择了宽容?

书籍介绍

本文摘录自《最美的姿态说再见:病人自主权利法的内涵与实践》,天下杂誌出版
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作者:孙效智

当生命有一天来到终点,你希望以怎样的姿态道别?
是躺在病床上任由他人决定?还是预先做好规划?
人生最后一堂课,善终是自己的责任,也是给家人的爱!

生命中最悲伤的离别是死亡,最沉重的负担是代别人抉择生死。
是否该让罹重病的家人知道真实病情?何时该放手不做无效的急救?
凡挣扎过的人一定知道有多难,有多痛。

医疗科技进步,亲情友谊难捨,「善终」比想像的还更遥远。
生命最该圆满的终点,却总有许多遗憾、悔恨、泪水……

预约美好告别,生死才能两相安!

亚洲第一部《病人自主权利法》将于108年1月6日,在台湾正式上路。
这个划时代的重要变革,是人人得以保有自然圆满的契机。

传统医疗法规把病人与其亲属一视同仁,没有赋予病人优先知情、选择与决定的权利;既有的《安宁缓和医疗条例》也只允许末期病人在病危或濒死时,才能拒绝急救与维生医疗,更多赖活不得好死的病人,无法实现善终的愿望。《病人自主权利法》不仅确立了以病人为优先,拓展得以行使特殊拒绝权的病人範围,同时也使尊重病人拒绝治疗的医师不必背负刑法的犯罪责任。

本书作者、台大哲学系孙效智教授,长期协助研拟《病人自主权利法》。他在书中不仅有系统地介绍这部专法的基本理念、病人自主权的涵义、落实特殊拒绝权的机制,也提供具体的病人自主行动指南,更从国际与伦理法理的角度,引导读者深入了解病人自主权。

本书重点

什幺是病人自主权如何进行预立医疗照护谘商如何签署、变更、撤回预立的医疗决定如何执行预立的医疗决定哪些条件可以行使特殊拒绝权,达到自然死的善终目标已经签了安宁缓和条例的意愿书,还需要签病人自主权利法的预立医疗决定吗病人自主权如何兼顾伦理、法理与宪法《最美的姿态说再见》:将病人与病方一视同仁,现行法规未充分保Photo Credit: 天下杂誌

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